Диф диагностика эндометриоза

Эндометриоз: клиника, диагностика и лечение

Для цитирования: Саидова Р.А. Эндометриоз: клиника, диагностика и лечение // РМЖ. 1999. №18. С. 875

Кафедра акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова

1. При лапароскопии во время менструации у некоторых женщин было отмечено вытекание крови из фимбриального отдела маточных труб.

2. Эндометриоз чаще всего обнаруживали в ближайших к трубам отделах таза.

3. Фрагменты эндометриальной ткани из менструальной крови обладают способностью к росту как в культуре ткани, так и после введения под кожу живота. Эндометрий – единственная железистая ткань, которая при изменении трофики не подвергается некрозу или атрофии как прочие, а отторгается, клетки эндометрия сохраняют при этом жизнеспособность в течение нескольких часов после отторжения.

4. В экспериментах на обезьянах при повороте шейки матки определенным образом и направлении менструальной крови в брюшную полость развивался эндометриоз.

Эндометриоз – патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (желез и стромы). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, ректосигмоидный отдел толстой кишки и мочевой пузырь.

Эндометриоз обнаруживают и в отдаленных органах, например, в легких или на слизистой оболочке носа, и, кроме того, описаны случаи эндометриоза у мужчин. Эндометриоз в местах, отдаленных от области таза, может быть следствием переноса фрагментов эндометрия по кровеносным и лимфатическим сосудам. Другой причиной возникновения эндометриоза служит возможность трансформации целомического эпителия в железы эндометриального типа под действием неспецифических стимулов.

Вероятность развития эндометриоза у женщин может определяться генетическими и иммунологическими факторами. По данным J.Sаmpson и соавт., эндометриоз встречается в 6,9% случаев у близких родственников больных, тогда как в контрольной группе эта цифра составляет всего 1%. Dmowski и соавт. показали, что у обезьян с эндометриозом понижен клеточный иммунитет против ткани эндометрия.

Распространенность эндометриоза, по разным оценкам, широко варьирует, но принято считать, что это заболевание встречается у 25-60% бесплодных женщин. Бытующее представление о том, что эндометриоз встречается лишь у женщин старше 30 лет и реже поражает женщин негроидной расы, в настоящее время опровергнуто. Если до менархе это заболевание не описано, то благодаря современным методам диагностики (лапароскопия, ультразвуковое сканирование) эндометриоз все чаще находят у девушек 13-19 лет. Иногда обнаруживают анатомические нарушения, препятствующие оттоку крови из половых путей. Эндометриоз встречается не только у нерожавших женщин, и врачи должны знать о возможности его появления и в случаях вторичного бесплодия.

Эндометриоз следует подозревать у любой женщины, жалующейся на бесплодие. Подозрения должны касаться тех случаев, когда больная предъявляет жалобы на дисменорею. Однако следует помнить, что эндометриоз может протекать бессимптомно. У некоторых женщин с обширным эндометриозом боли могут быть незначительными, или отсутствовать, тогда как другие даже с минимальным эндометриозом жалуются на сильные боли. Боль может быть разлитой по всему тазу, или локальной, например, в области прямой кишки. Вовлечение в процесс прямой кишки и мочевого пузыря также вызывает соответствующие симптомы. Считается, что при эндометриозе имеют место предменструальные мажущие выделения, но чаще при этом заболевании менструальная функция не нарушается.

При эндометриозе матка часто отклонена назад, а яичники могут быть увеличенными. У 30% больных маточно-крестцовые связки изменены и бугристы. Во всех случаях для подтверждения диагноза необходимо проведение лапароскопии.

Когда эндометриоз поражает яичники и вызывает образование спаек, препятствующих сокращению маточных труб и отделению яйцеклетки от поверхности яичника, возникает механическое препятствие для оплодотворения. Большинство авторов считает, что даже слабый эндометриоз (так называемые малые формы) может обусловливать бесплодие, опосредованное продукцией простагландинов имплантантами, что в свою очередь влияет на подвижность маточных труб.

При спаечном процессе, вызванном эндометриозом, или в случае крупных (более 1 см) эндометриом следует проводить хирургическое лечение. Задачей операции должно быть восстановление нормальных анатомических взаимоотношений внутренних половых органов в малом тазу и удаление или прижигание максимально возможного числа патологических очагов. При проведении операции хирург должен избегать образования крупных очагов невосстановимых поражений брюшины и стараться не повреждать кровеносные сосуды. В этом случае частота беременностей среди оперированных таким образом женщин с тяжелым эндометриозом будет выше, чем среди женщин, оперированных с большим радикализмом, когда пытаются удалить всю ткань даже с малейшими признаками изменения. Подобно этому, удаление тяжело пораженного яичника, когда вторая сторона относительно нормальная, дает лучшие результаты, чем попытки выполнять более обширную коррекцию.

Хирургическое лечение проводят при среднетяжелых формах заболевания, выраженных тубоовариальных спайках или больших эндометриоидных опухолях. Щадящее хирургическое лечение включает иссечение, фульгурацию или лазерную вапоризацию эндометрия, иссечение кист яичников и резекцию пораженных органов малого таза с сохранением матки и хотя бы одной трубы и яичника. Чтобы предотвратить формирование спаек, после окончания операции в брюшную полость вводят примерно 200 мл 32% раствора декстранов. Укорочение прямокишечно-маточных связок помогает удерживать матку в правильном положении.

Эффективность операции с точки зрения восстановления фертильности зависит от тяжести эндометриоза. У женщин с умеренным эндометриозом беременность после операции наступает примерно в 60% случаев, а при обширном поражении – лишь в 35%. Если в течение 2 лет после операции беременность не наступает, то вероятность ее в дальнейшем мала. Частота рецидивов после хирургического лечения при эндометриозе обычно менее 20%, но в случаях их возникновения повторная операция дает лишь небольшие шансы повлиять на фертильность.

Известно, что имплантанты эндометриальной ткани реагируют на стероидные гормоны так же, как и нормальный эндометрий. Так, эстрогены стимулируют рост имплантантов, а действующий в циклическом режиме прогестерон вызывает секреторные превращения в ткани эндометрия и спирализацию артериол, которая и формирует возможность реакции отторжения эндометрия в ответ на спад гормонов овуляторного менструального цикла. Эктопический эндометрий реагирует на циклическую секрецию гормонов так же, как нормальный, таким образом, гормональное подавление менструации – основа медикаментозной терапии.

До конца 70-х годов наиболее надежной альтернативой «консервативной» операции было длительное применение комбинированных противозачаточных пилюль. Сочетание эстрогенов с гестагенами тормозит течение эндометриоза, вызывая превращение эндометриальных имплантантов в децидуальные клетки, окруженные небольшим числом неактивных эндометриальных желез. Эффективность лечения контрацептивными пилюлями называют «псевдобеременностью», поскольку эстрогены в сочетании с прогестинами вызывают аменорею и децидуализацию ткани эндометрия. Обычно применяют по 1 пилюле в день в течение 6-12 мес с последующим увеличением дозы до 2 пилюль или более в день, чтобы предотвратить кровотечение прорыва. Показатель наступления беременности после прекращения лечения равен 40-50%.

Гестагены пролонгированного действия (медроксипрогестерона ацетат 100-200 мг в месяц внутримышечно) угнетают гипоталамо-гипофизарную функцию, что приводит к аменорее. На фоне приема пациентку беспокоят прибавка массы тела и депрессия, а также длительная аменорея после лечения.

В 80-е годы появились препараты, назначение которых вызывает так называемую псевдоменопаузу.

Даназол – производное 17a-этинилтестостерона, обладающее антигонадотропным действием. Barbieri и Ryan в 1981 г. подчеркивали многосторонность его действия, считая, что даназол предотвращает выброс фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в середине цикла, но незначительно снижает уровень гонадотропинов у здорового человека; предотвращает компенсаторный подъем содержания ЛГ и ФСГ у кастрированных животных; связывается с рецепторами андрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов; вызывает транслокацию комплекса даназол-андрогенный рецептор в ядро с инициацией синтеза андрогенспецифичной РНК; не связывается с рецепторами эстрогенов; взаимодействует с глобулином, связывающим половые гормоны, и кортикоидсвязывающим глобулином; повышает скорость клиренса прогестерона; ингибирует фермент, расщепляющий холестерин, 3b-гидроксистероид-дегидрогеназу, 17b-гидроксистероид-дегидрогеназу, 17,20-лиазу, 17a-гидроксилазу, 11b-гидроксилазу и 21-гидроксилазу. Ароматазу даназол не ингибирует. Многочисленные эффекты даназола обусловливают гипоэстрогенную гипопрогестероновую среду, которая не способствует росту эндометриальных имплантантов, а возникающая аменорея препятствует диссеминации эндометриальной ткани из матки в брюшную полость. Обычная доза составляет 2 таблетки по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес. Дозу менее 400 мг в сутки большинство авторов считают неэффективной. Даназол назначают для снятия болей, при лечении бесплодия при эндометриозе, а также для профилактики прогрессирования этого заболевания.

Читать еще:  Калина в лечении эндометриозе

Применяется также гестринон – прозводное 19-нортестостерона. Препарат обладает антигонадотропным действием и назначается по 2,5 мг в 1-й и 4-й день менструации, а затем по 2,5 мг 2 раза в неделю на протяжении 6 мес.

Побочные действия даназола и гестринона связаны как с созданием гипоэстрогенной среды, так и с андрогенными свойствами. Наиболее часто на фоне приема препаратов появляются увеличение массы тела, задержка жидкости, слабость, уменьшение размеров молочных желез, появление угрей, снижение тембра голоса, рост волос на лице, атрофический вагинит, горячие приливы, мышечные спазмы и эмоциональная лабильность.

В настоящее время наиболее адекватным является применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТРГ), при котором происходит «медикаментозная овариэктомия». Благодаря исследованиям Schally и Guillemin стали возможны идентификация и синтезирование, а также создание синтетических аналогов (агонистов) ГТРГ, которые обладают более длительным действием и являются более сильнодействующими агентами, чем натуральный ГТРГ. Назначение агонистов ГТРГ снижает чувствительность к эндогенному ГТРГ, что приводит к снижению секреции ФСГ и ЛГ и уменьшению продукции половых стероидов, в том числе уровень эстрогенов снижается до постменопаузального уровня.

Трипторелин – терапию обычно начинают с 1-го по 5-й день менструального цикла: содержимое шприца с 3,75 мг препарата после предварительного смешивания с прилагаемым суспензирующим агентом (7 мл) вводят подкожно в переднюю стенку живота или внутримышечно каждые 28 дней в течение до 6 мес в зависимости от показаний и переносимости. Препарат медленно высвобождается из микрокапсул в кровь, что позволяет поддерживать его постоянную концентрацию в плазме крови, терапевтическая концентрация сохраняется в течение 4 нед. После повторной инъекции поддерживается постоянный уровень препарата, составляющий приблизительно 400 пкг/мл. При оценке эффективности лечения эндометриоза важна динамика субъективной и объективной симптоматики. Показано, что субъективное улучшение (уменьшение болей в области таза, дисменореи) отмечается у большинства пациенток уже к концу 1-го месяца лечения. У 56% женщин ремиссия сохраняется в течение 7-37 мес после последней инъекции препарата.

Используются также и другие режимы введения препаратов ГТРГ – гозерелин внутрикожно 1 раз в мес по 3,6 мг, в виде подкожного депо 1 раз в месяц в биодеградирующем полимере гозелерин, препараты для орошения слизистой носа в ежедневном режиме в суточной дозе 900 мкг буселерина или 400-500 мкг нафарелина.

Восстановление менструаций происходит в пределах 4-6 нед; при возникновении рецидива основные симптомы заболевания возобновляются частично или полностью спустя 2-6 мес после окончания лечения.

Первостепенное значение для клинической практики имеет возможно более раннее выявление и определение оптимальных сроков оперативного вмешательства. Одновременное использование современных технологий (криовоздействие, СО2-лазер, электрокоагуляция) существенно повышает эффект лечения. Хирургическое лечение с последующей гормонотерапией (агонисты гонадолиберина) повышает эффективность лечения на 50%.

Диф диагностика эндометриоза

Достоверный диагноз эндометриоза можно поставить только во время хирургической операции. Однако на сегодняшний день существует несколько неинвазивных методов диагностики. К классическим симптомам эндометриоза относятся дисменорея, нециклические тазовые боли, диспареуния и бесплодие. К сожалению, у большинства пациенток при физикальном исследовании обнаруживают лишь неспецифические симптомы.

Физикальное обследование, проведенное во время менструации, обладает большей чувствительностью в выявлении тазового эндометриоза.

Симптомы эндометриоза:
1. Репродуктивный тракт:
• Бесплодие.
• Дисменорея.
• Диспареуния.
• Нециклические тазовые боли.

2. Желудочно-кишечные симптомы:
• Диарея и/или запоры.
• Боли при перистальтике.
• Схваткообразные абдоминальные боли.
• Циклические прямокишечные кровотечения.

3. Со стороны мочевыводящих путей.
4. Боль в нижней части спины

Объективные признаки эндометриоза:
1. Обьемное образование в области придатков.
2. Болезненность при пальпации придатков.
3. Болезненность при пальпации матки.

4. Прямокишечно-маточное пространство:
• Болезненность.
• Пальпируемые узлы.
• Объемное образование.

5. Маточно-крестцовая связка:
• Болезненность.
• Пальпируемые узлы.

6. Вагинальные очаги.
7. Цервикальные очаги

При наличии любого из классических симптомов эндометриоза прогностическая ценность положительного результата составляет 56%, отрицательного — 78%, чувствительность — 76%, специфичность — 58%. Однако эти показатели распространяются и на больных с эндометриомами яичника. При исключении заболевания яичников указанные симптомы имеют меньшую статистическую ценность для постановки диагноза.
Эта ценность повышается при выявлении объективных признаков во время физикального обследования. Тяжелые симптомы дисменореи связаны с наличием более глубокой инфильтрации.

Не существует лабораторных тестов, которые обладали бы высокой чувствительностью и специфичностью при эндометриозе. При прогрессировании заболевания может повышаться концентрация СА125, но она обычно нормальная на ранних стадиях. Есть сообщения о специфичности 24-94% и чувствительности 83-93%. Метаанализ диагностической ценности СА125 подтвердил эти данные. Поиск биологических маркеров заболевания проходит достаточно активно.

Диагностическая ценность определения сывороточного ИЛ-6 и перитонеального ФНО-а оказалась очень высокой (чувствительность 90-100%, специфичность 67-89%). Однако для того чтобы рекомендовать эти тесты к клиническому применению, необходимо проведение дальнейших исследований. К другим потенциальным маркерам относятся эндометриальные генетические маркеры, такие как Р450-ароматаза или плацентарный протеин-14.

Эндометриоз яичников можно с достаточно высокой точностью диагностировать с помощью УЗИ, однако об экстраовариальном поражении этого сказать нельзя. Более того, другие методы визуализации, такие как КТ и МРТ, немногим превосходят УЗИ в диагностике экстраовариального эндометриоза. Они могут помочь в диагностике глубоко инфильтрирующих очагов, расположенных в прямокишечно-маточном пространстве, или очагов с атипичной локализацией, например поражающих седалищный нерв.

При исследовании женщин с желудочно-кишечными симптомами дополнительные методы, такие как колоноскопия или ирригоскопия, обычно не выявляют патологии, реже дают картину стриктур. Пациентки с урологическими жалобами должны пройти обследование мочевыводящих путей для исключения интерстициального цистита или эндометриоза мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика эндометриоза и хронического болевого синдрома достаточно сложна. Чаще всего приходится исключать спаечный процесс, хроническое воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОТ), интерстициальный цистит, СРК и патологию нервно-мышечного аппарата (миофасциальные боли или невралгии).

Интраоперационная диагностика эндометриоза

Типичные очаги эндометриоза описывают как пигментированные (цвета «сгоревшего пороха», коричневые, сине-коричневые, коричнево-желтые) и беспигментные (светлые, белые, красные полиповидные и в виде «языков пламени»). Эти очаги могут присутствовать в дефектах брюшины или в «перитонеальных окнах». Спайки могут быть от нежных, например в области бахромок, до грубых, плотных, хорошо васкуляризованных и вовлекающих маточные трубы и яичники.

Систему балльной оценки эндометриоза (классификацию ASRM) широко используют для клинических целей, однако она характеризуется существенной вариабельностью результатов различных исследователей и результатов одного исследователя (38-52%).

Прогностическая ценность положительного результата при лапароскопической визуализации эндометриоза составляет приблизительно 50%. Точность визуальной диагностики классических очагов (красных или черных) составляет 90-100%. Белые очаги реже имеют связь с эндометриозом. За эндометриоз чаще всего принимают эндосальпингиоз, фиброз, гиперплазию мезотелия, отложения после предыдущих операций, злокачественные новообразования.

Читать еще:  Гиперплазия эндометриоз матки лечение

Нередко ошибочно диагноз эндометриоза устанавливают больным с гемангиомами, добавочным надпочечником или спленозом. Именно поэтому диагностическая лапароскопия должна сочетаться с биопсией при обнаружении очагов, которые нельзя однозначно трактовать как эндометриозные. В клинических исследованиях, при которых изучают эффект того или иного терапевтического вмешательства при эндометриозе, должна быть обязательно предусмотрена биопсия для верификации диагноза.

При многолетнем наблюдении за больными эндометриозом выявляется повышенная частота аллергических заболеваний и другой аутоиммунной патологии, например болезней щитовидной железы. Часто отмечают фибромиалгию и синдром хронической усталости. При эндометриозе чаще развиваются рак яичников (особенно эндометриоидные и светлоклеточные опухоли), неходжкинская лимфома, диспластический невус и меланома. Около 75% новообразований, осложняющих течение эндометриоза, исходят из яичников.

Большинство из них представлено эндометриоидным типом (90%), 5% — светлоклеточным. Внетазовые злокачественные новообразования, возникающие при эндометриозе, представлены в основном аденокарциномами. Описаны также саркомы.

Эндометриоз

Эндометриоз распространенная и клинически важная патология у женщин детородного возраста. Классически определяется как наличие функционирующих эндометриальных желез и стромы вне полости и мышечных слоев матки. Эндометриоз отличается от аденомиоза, поскольку при аденомиозе эндометриальная ткань расположена в мышечных слоях матки. Размеры очагов могут варьировать от микроскопических размеров до крупных кист (эндометриом).

Распространенность

Обычно эндометриоз встречается у молодых женщин, средний возраст составляет 25-29 лет, может встречаться в более раннем и более позднем возрасте. До 5% случаев диагностируется у женщин в постменопаузе. Потенциальные факторы риска включают семейный анамнез и короткие менструальные циклы. Расовая предрасположенность является предметом дискуссии.

Истинную распространенность оценить достаточно тяжело, среди женщин подвергшихся лапароскопии по различным иным причинам распространенность эндометриоза была следующей [5]:

  • в 1-7% бессимптомное течение (лапароскопия по поводу перевязки труб)
  • в 17-50% первичное бесплодие
  • в 5-21% боли в тазу

Клиническая картина

  • бесплодие встречается у 30-50% женщин с эндометриозом [15]
    • болевой синдром в т ч:
      • диспареуния
      • дисменорея
      • хронические боли в тазу
      • NB: боли не всегда характеризуются цикличностью [12]
  • редкие симптомы
    • поражение желудочно-кишечного тракта
      • катамениальная диарея
      • запоры
    • поражение мочевого пузыря
      • позывы к мочеиспусканию
      • гематурия
    • вовлечение грудной полости
      • боли при вовлечении плевры
      • пневмоторакс
      • плевральный выпот
      • кровохарканье с цикличным течением
  • бессимптомное течение при очаге локализованном в брюшной полости
  • стадия болезни не всегда коррелирует с выраженностью симптоматики [16]
  • метастатическая теория: трансплантация эндометриальных клеток (за счет ретроградного затека при менструации, сосудистой или лимфатической диссеминации, ятрогенной имплантации) с участием возможных иммунных / гормональных / провоспалительных медиаторов [8]; в пользу данной теории указывает тот факт, что до 90% женщин имеет кровянистую жидкость в брюшной полости во время менструации [9]
  • теория метаплазии: глубокий ретроперитонеальный эндометриоз может возникать в результате метаплазии остатков Мюллерова протока, локализующихся в прямокишечновлагалищной перегородке [10]
  • индукционная теория: в результате внешнего воздействия эндометрий высвобождает неустановленные цитокины, которые стимулируют недифференцированную мезенхиму трансформироваться в эндометриальную ткань [2]

Диагностика

Магнитно-резонансная томография

МРТ является высоко специфичной модальностью для диагностики эндометиром по сравнению с другими неинвазивными методами визуализации и играет основную роль в оценке ответа на терапию, потенциально снимая необходимость проведения контрольной лапароскопии. Типичные проявления при МРТ соответствуют продуктам распада гемоглобина [23].

  • геморрагическийпороховой ожог
    • очаг характеризуется высоким МР сигналом на Т1 последовательностях с насыщением сигнала от жировой ткани
  • небольшие глубокие солидные очаги
    • могут иметь гиперинтенсивный МР сигнал на Т1 и гипоинтенсивный на Т2 ВИ
  • спайки и фиброз
    • изоинтенсивный МР сигнал по отношению к мышцам таза на Т1 и Т2 ВИ
    • спикулообразные зоны низкой интенсивности которые накладываются на границы органов [1]
    • нарушение нормальной анатомии
      • смещение кзади матки и яичников
      • ангуляция петель кишечника
      • подъем заднего свода влагалища
    • локальные (отграниченные) скопления жидкости
    • гидросальпинкс
  • эндометриома
    • 15 мм: запущенное заболевание
    • признак затенения (shading sign) [25]: может не выржен на фоне лечения [28]
    • низкая интенсивность на T1 и T2 ВИ за счет макрофагов перегруженных гемосидерином [1]
    • диагностические критерии:
      • множественные гиперинтенсивные по Т1 кисты или
      • одна или более гиперинтенсивных кисты в высоким сигналом на T1 и затенением на T2
  • поражение крестцово-маточной связки [13]
    • в норме крестцово-маточная связка имеет гладкие и ровные контуры
    • неровные границы
    • асимметрия
    • узловатость и утолщение медиальных отделов (>9 мм)
    • изменение интенсивности T2 сигнала: изоинтенсивный (50%), гипоинтенсивный (40%) или гиперинтенсивный (10%) по отношению к миометрию
  • поражение влагалища
    • утрата гипоинтенсивности задней стенки влагалища на Т2
    • видны утолщение, узелки или образования
  • карман Дугласа
    • частичная или полная облитерация
  • грудная клетка
    • катамениальный (менструальный) пневмоторакс
    • гемоторакс
    • легочные узелки
  • эндометриоз кожи
    • узелки
  • злокачественная трансформация
    • контрастное усиление солидного компонента

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд для эндометритомы при МР-исследовании следующий:

  • дермоидная киста
    • эндометриома имеет высокий гомогенный сигнал на Т1, который не подавляется на T1FS, в отличии от дермоида, при котором сигнал от жировой ткани подавляется, и, кроме того имеется артефакт химического сдвига
  • геморрагические кисты яичника
    • в отличии от них эндометриомы редко имеют острую клинику, не спадающую со временем
  • муцинозные образования: напр. муцинозые опухоли яичников
    • повышение МР сигнала на Т1 менее выражено чем повышение сигнала при наличии жира или крови

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз — гормонозависимый патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (железы и строма). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, ректосигмоидный отдел толстой кишки и мочевой пузырь. При гематогенном распространении крайне редко могут поражаться другие органы (почки, лёгкие, конъюнктива). Эндометриоз — доброкачественное заболевание, обычно возникающее у женщин детородного возраста.

Частота: В 1996 г. в России заболеваемость эндометриозом составила 55,6; заболеваемость на 100000 женского населения старше 18 лет — 152,0. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз стоит на 3 месте после воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки.

Этиология и патогенез

● Ретроградное поступление менструальной крови — проникновение клеток эндометрия в полость таза, имплантация в различные органы

● Распространение по сосудам — перенос фрагментов эндометрия по кровеносным или лимфатическим сосудам (экстрагенитальный Эндометриоз)

● Относительный риск эндометриоза составляет 7% среди сибсов по сравнению с 1 % в общей популяции. В патогенезе эндометриоза вероятны также повреждения

иммунной системы. Возможна генетическая предрасположенность -наследование дефектов иммунной системы. Классификация. Единая классификация отсутствует.

● Эндометриоз половых органов

● Внутренний Эндометриоз — процесс развивается в миометрии (аде-номибз). Возникает наиболее часто

● 1 степень — прорастание на глубину 1 см

● 2 степень — прорастание в миометрии

● 3 степень -в патологический процесс вовлечён Весь миометрии

● 4 степень -вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.

● Наружный Эндометриоз — эндометриоз яичников (2 место по частоте), маточных труб, прямокишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины дугласова пространства. Классификация наружного эндометриоза по распространённости

● Малые формы наружного эндометриоза: единичные очаги на брюшине, единичные очаги на яичниках без спаек и рубцов

● Наружный эндометриоз средней тяжести: очаги на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист, нерезко выраженный периовариаль-ный или околотрубный спаечный процесс, очаги на брюшине дугласова пространства с образованием рубцов и смещением матки, но без вовлечения в процесс толстой кишки

● Тяжёлая форма наружного эндометриоза: эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром >2 см, поражение яичников с выраженным периовариальным и/или околотрубным процессом, поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости, поражение брюшины с облитерацией дугласова пространства, поражение прямокишечно-маточных связок и брюшины дугласова пространства с его облитерацией, вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Читать еще:  Как делают узи эндометриоза матки

● Экстрагенитальный эндометриоз — эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, лёгких, конъюнктивы и др.

Клиническая картина. Во всех случаях женского бесплодия, особенно сопровождающегося дисменореей и диспареунией, необходимо исключить эндометриоз.

● У многих женщин эндометриоз протекает бессимптомно.

● Боли в низу живота (алъгоменорея). Боль может быть разлитой или локализованной (часто в области прямой кишки). Между степенью эндометриоза и выраженностью болевых ощущений нет прямой зависимости.

● Диспареуния. Боли при половом акте могут возникать по следующим причинам:

● Очаги эндометриоза, расположенные на прямокишечно-маточных связках

● Эндометриоидная опухоль яичника

● Фиксированное смещение матки кзади вследствие эндометриоза.

● Бесплодие (10-30%). Причины

● Эндометриомы, локализованные около маточных труб и яичников, секретирующие значительное количество простагландинов

● Нарушение проходимости маточных труб вследствие спаечного процесса

● При эндометриозе нередко возникает синдром лютеиниза-ции неовулировавшего фолликула (яйцеклетка не высвобождается из фолликула). Очевидно, причиной бывает ранний подъём уровня ЛГ: яйцеклетка не успевает созреть к этому времени, происходит лютеинизация до овуляции.

● Особенности клиники эндометриоза в зависимости от локализации процесса

● Внутренний эндометриоз — длительные и обильные менструации, боли в нижних отделах живота незадолго и в первые дни менструации, увеличение матки.

● Эндометриоз яичников может быть бессимптомным. В последующем происходят микроперфорации камер и в процесс

вовлекаются окружающие ткани и брюшина таза — возникают тупые боли ноющего характера в низу живота и в пояснице, усиливающиеся во время месячных или после их окончания.

● Нерегулярный менструальный цикл, циклические боли или кровотечения из прямой кишки при эндометриозе прямой кишки, гематурия при эндометриозе мочевого пузыря, кровохарканье при эндометриозе лёгких.

Диагностика

● Обследование органов малого таза

● Узловатость и болезненность прямокишечно-маточных связок

● Эндометриоидные опухоли, или шоколадные кисты яичников, в виде объёмных образований придатков, часто фиксированных к латеральным стенкам таза или сзади к широкой связке матки. На ранних стадиях эндометриоид-ные очаги располагаются на поверхности яичника, затем постепенно увеличиваются в размерах с образованием кист диаметром 2-3 см, сливающихся между собой, — возникают полости с геморрагическим содержимым. Эндометриоидная киста образует сращения с окружающими тканями, особенно с задней поверхностью матки и широкой связкой матки

● Матка часто бывает фиксирована кзади

● Проба СА-125 основана на выявлении специфичного для эндометриоидных клеток маркёра

● При эндометриозе повышено содержание СА-125 в сыворотке крови

● Титр СА-125 коррелирует со степенью заболевания

● Положительная проба — маркёр рецидива эндометриоза

● Лапароскопия — увеличение яичников и узлы, определяемые в прямокишечно-маточном пространстве, могут быть следствием метастатической карциномы яичников, рака кишечника или кальцифицированной мезотелиомы

● Патоморфология эктопического очага эндометрия. Трубчатые, ветвящиеся, кистеобразно расширенные железы, выстланные однослойным цилиндрическим эпителием. Часть клеток имеет реснички (мерцательный эпителий), некоторые — секреторные гранулы. Синхронно со слизистой оболочкой матки в эктопических очагах возникают циклические изменения, однако десквамации не происходит (отсутствуют условия для выделения десквамированного эпителия). При беременности в атонических очагах эндометрия возникают децидуальные изменения.

Дифференциальный диагноз — острый живот: осложнения эктопической беременности, инфекции мочевых путей, синдром раздражённой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, спайки тазовой области, острый сальпингит, разрыв кисты яичника и другие состояния; при эндометриозе матки — миома матки, рак матки.

Лечение:

Выжидательная тактика лечения. Лечение молодых женщин с непродолжительным бесплодием считают нецелесообразным. В течение 1 года беременность наступает у 72% пациенток, не получавших лечения, и у 76% женщин, прошедших курс терапии.

Медикаментозная терапия направлена на гормональное подавление менструации. Препараты выбора

● Агонисты гонадолиберина. При длительном приёме вызывают медикаментозную гипофизэктомию.

● Нафарелина ацетат 400 мкг/сут интраназально утром и вечером по 200 мкг. Если после 2 мес лечения гормонального подавления менструаций не происходит, можно повысить дозу до 800 мкг/сут.

● Лейпролида ацетат 0,5-1,0 мг/сут или 3,75-7,5 мг/мес.

● Госерелина ацетат в виде депо-инъекций 3,6 мг л/к каждые

28 дней в течение 6 мес.

● После 6-9 мес лечения возможно наступление желаемой беременности. При её отсутствии

следует продолжить лечение приёмом пероральных контрацептивов с высоким содержанием прогестинов непрерывно в течение 9 мес. Длительное применение комбинации эстрогенов и прогестинов способствует развитию псевдобеременности, вызывающей отторжение, некроз и резорбцию эктопического эндометрия <> Кальций (препараты кальция) в дозе 1000-1500 мг/сут рекомендован при приёме агонистов гонадолиберина для предупреждения гипокальциемии вследствие гипоэстрогенемии. Альтернативные препараты

● Даназол 400-800 мг/сут в течение 6-9 мес вызывает псевдоменопаузу, временно снижается синтез стероидов в яичниках, в результате атрофируется ткань эндометрия, включая эктопическую.

● Медроксипрогестерона ацетат по 100-200 мг/мес в течение 6-9 мес угнетает гипоталамо-гипофизарную гонадотропную функцию, что приводит к аменорее.

● Пероральные контрацептивы с высоким содержанием прогестинов (1-3 таблетки/сут) в течение 9 мес до момента планирования беременности — в лёгких случаях эндометриоза, без выраженных нарушений анатомии таза. Длительное непрерывное применение препаратов способствует развитию псевдобеременности с аменореей. Псевдобеременность вызывает отторжение, некроз и резорбцию эктопического эндометрия.

● НПВС — при лечении дисменореи, обусловленной эндометриозом.

Меры предосторожности

● При применении агонистов гонадолиберина вследствие гипоэстрогенемии возможно увеличение выведения из организма ионов кальция

● Вследствие гипоэстрогенемии возникают также симптомы, характерные для менопаузы (например, приливы жара, снижение либидо, атрофический вагинит)

● Сексуально активным женщинам при лечении агонистами гонадолиберина рекомендовано применение контрацепции, т.к. у них даже после подавления менструаций может возникнуть овуляция

● Побочные эффекты даназола обусловлены развитием гипоэстрогенного состояния, а также андрогенными свойствами препарата (вызывает прибавку массы тела, акне, сальность кожи, огрубение голоса, рост волос на лице).

Хирургическое лечение проводят при среднетяжёлой форме заболевания, выраженных тубоовариальных спайках или больших эндометриоидных опухолях, когда гормональная терапия не даёт положительных результатов

● Щадящее хирургическое лечение — иссечение, фульгурация или лазерная вапоризация эндометрия, иссечение кист яичников и резекция глубоко поражённых органов малого таза с сохранением матки и хотя бы одной трубы и яичника

● Радикальное хирургическое лечение (экстирпация матки и придатков) проводят женщинам зрелого возраста, имеющим детей, а также при тяжёлом эндометриозе, исключающем любую попытку реконструктивной операции. После менее радикальной операции возможен рецидив. После радикального хирургического лечения эндометриоза (с удалением яичников) женщинам репродуктивного возраста необходима заместительная терапия эстрогенами для предотвращения декальцификации костей, атрофических изменений органов малого таза, особенно влагалища, и преждевременного старения ССС.

Осложнения

● Хронический болевой синдром тазовой области.

● У 30-40% женщин с эндометриозом регистрируют бесплодие, у 15-20% женщин при бесплодии находят эндометриоз с помощью лапароскопии

● После лечения пероральными контрацептивами беременность наступает у 25-50% женщин

● После хирургического лечения частота зачатия составляет 62% у женщин с лёгкой формой заболевания, 55% — при средней форме и 50% — при тяжёлой форме заболевания.

Синоним: Гетеротопия эндометриоидная См. также Аппендицит острый, Беременность эктопическая МКБ

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector